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糖尿病周围神经病的临床表现多种多样,通常根据临床病理特征分为以下几种类型
1.远端型原发性感觉神经病
表现为远端肢体对称的多发性周围神经病,是糖尿病周围神经病最常见的类型。多起病隐匿,首先累及下肢远端自下向上进展,很少波及上肢。细有髓纤维受累时表现为痛性周围神经病或痛温觉缺失,主要症状有发自肢体深部的钝痛刺痛或烧灼样痛夜间尤甚。双下肢有袜套样的感觉减退或缺失,跟腱和膝腱反射减退或消失,严重的感觉神经病时可累及躯干下半部分的腹侧,背侧不受累,称为糖尿病躯干多神经病。此时如忽略躯干背侧的感觉,查体易误诊为脊髓病。粗有髓纤维受累时主要表现为深感觉障碍,出现步态不稳易跌倒等感觉性共济失调症状。
2.自主神经病
几乎见于所有病程较长的糖尿病患者,交感和副交感纤维均可受累,心血管自主神经功能障碍时,表现为心率对活动和深呼吸的调节反应减弱甚至发展为完全性心脏失神经。由于交感缩血管功能减退易发生直立性低血压,起立时出现头晕、黑蒙甚至晕厥。胃肠自主神经功能症状包括食管和胃肠蠕动减慢,胃排空时间延长即所谓糖尿病胃轻瘫症。其他胃肠功能障碍还包括恶心呕吐、腹胀、便秘和腹泻。泌尿生殖系统自主神经功能异常时表现为性功能低下、阳痿、排尿无力,残余尿多和尿潴留,这种低张力性膀胱易诱发尿路感染和肾功能衰竭。其他自主神经损害的症状还有瞳孔异常和汗液分泌障碍,表现为瞳孔缩小,对光反应迟钝下肢无汗,头和手代偿性多汗。
3.糖尿病足
是感觉神经病的严重并发症,其发生与自主神经功能障碍引起的皮肤干燥皲裂,小血管病导致的肢端缺血以及肢体痛觉缺失和关节变形引发的足端位置觉异常有关。临床表现为足趾、足跟和踝关节等处经久不愈的溃疡。
4.远端肌无力和肌萎缩
少数患者除有四肢远端感觉障碍外还同时合并远端肌无力和肌萎缩腱反射减低或消失,也可同时合并自主神经功能损害,即所谓糖尿病运动感觉神经病或慢性进行性运动感觉自主神经病。
5.急性或亚急性近端型运动神经病
又称近端糖尿病神经病或瘫痪性糖尿病神经炎, 近端糖尿病神经病可急性亚急性或隐袭起病,见于各期糖尿病也可与远端运动感觉型神经病先后发生。主要累及一侧或两侧骨盆带肌,尤其是股四头肌。此外髂腰肌、臀肌和大腿的内收肌群也可受累,上肢带肌几乎不受累。早期为一侧下肢近端肌无力和肌萎缩起病,约半数逐渐累及双下肢近端,表现为起立、行走和蹬楼梯困难常伴有大腿深部和腰骶区锐痛。
6.糖尿病单神经病或多发性单神经病
以股神经、坐骨神经、臂丛神经和正中神经受累多见,其次为腓肠神经、尺神经、冈上神经和胸长神经。一般起病较急,表现为受累的神经支配区突发疼痛或感觉障碍肌力减退。
7.脑神经损害
糖尿病引起的脑神经损害以动眼神经麻痹最为常见,其次为展、滑车、面神经和三叉神经。有时可表现为多数脑神经损害,多为骤然起病,可为单侧或双侧,也可反复多次发作。
8.糖尿病引起的嵌压性神经病
主要表现为腕管综合征、肘管综合征和跗管综合征。
在老年人,由于糖代谢紊乱常常很轻微,不易被观察到,周围神经病可能是糖尿病的主要临床表现,病变可累及感觉,运动和自主神经,从而出现各种各样的临床表现,但总体上可分为左右对称的多发性神经病变和非对称性单神经病变。 多发性神经病变 感觉障碍常呈典型的手套或袜套样触,痛,温度,位置和振动觉的减退或丧失,或有肢体麻木,烧灼,发冷,蚁走感等感觉异常及皮肤触觉敏感,发病隐袭,症状持续,深部的痉挛样或剧烈的疼痛可发生于四肢,典型的为夜间加重,当深感觉损害时,病人常感肢体沉重,踩棉花感和发生步态不稳。 一种疼痛性糖尿病多发性神经病变的特殊表现是糖尿病神经病变恶病质综合征,其为老年人患有轻症糖尿病伴多发神经病变,并有肢体的疼痛,畏食,忧郁,失眠及明显的体重下降,而临床上已排除了恶性肿瘤和其他消耗性疾病,其发病机制尚不清楚,有的学者推测系丘脑下部的功能障碍。 运动障碍表现为不同程度的下运动神经元性瘫痪,足的伸趾短肌背伸不充分系一早期症状,手,足的骨间肌萎缩可造成爪形畸形,可以隐袭地发病,也可以迅速发病并迅速恶化。腱反射障碍表现为其减弱或消失,踝反射消失较早,继之膝反射可消失,然后上肢反射消失。自主神经功能障碍可表现为汗闭或多汗及皮肤,指甲的营养障碍,如表皮粗糙,指甲干瘪,变脆,角化过度,营养性溃疡等。 糖尿病性多发性神经病变可长时期无明显症状和体征,但其临床症状一旦明显,在许多病人中则引起长期严重的残废,主要是由于疼痛及感觉的丧失,足部因感觉减退使其反复地受创伤,形成无痛性,穿通性,“营养性”溃疡,此又极易造成足部深筋膜腔隙严重的坏死性细菌感染和骨髓炎,另外,大约有1%的病人,其大多数为50岁以上,伴有15年糖尿病病程者,可发生隐袭的中间跗骨,跖-趾骨和较少见的踝部及关节处的无痛性破坏,造成明显的足畸形,也即夏科神经关节病变。
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